Grande successo della conferenza internazionale di Roma sulle nuove tecniche per la diagnosi del tumore della prostata

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Challenge conference in Roma : sfida al carcinoma prostatico

 

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L’oggetto della sfida.

Il tumore della prostata è la più frequente neoplasia dell’uomo con un’incidenza del 12%, sorpassando anche quella polmonare che arriva appena al 10%. Il tumore della prostata è raro nei soggetti con meno di 40 anni ed aumenta progressivamente con l’età. E’ stato calcolato quindi che un uomo, nel corso della vita, presenta un rischio di sviluppare un carcinoma prostatico clinicamente evidente pari a circa il 15%. Inizialmente il tumore prostatico è confinato alla ghiandola ed è caratterizzato da una crescita molto lenta, potendo restare asintomatico e non diagnosticato anche per anni; in taluni casi, addirittura, non e’ in grado di alterare, anche se non curato, la qualità e la spettanza di vita del paziente. Infatti il carcinoma della prostata è “solamente” il terzo (7,6%) fra i killer neoplastici , superato dal cancro al polmone (27,6%) e dal cancro del colon ( 11,3 %)   Da questi dati si desume che , pur essendo tecnicamente sempre una malattia maligna , il carcinoma prostatico può comportarsi diversamente ( come un lupo o come un agnello ) in base alla malignità delle cellule che lo costituiscono. La malignità è sintetizzata da un numero detto “Somma di Gleason score” (GS) che va da 5 a 10. Gli adenocarcinomi GS 7 – 10 (definiti come mediamente o scarsamente differenziati) sono i più aggressivi e tendono a dare metastasi con molto più frequenza degli adenocarcinomi G 5 – 6 (definiti come ben differenziati)

 

Come si distinguono i tumori-lupi dai tumori-agnelli ?

La diagnosi di tumore alla prostata si basa su PSA, visita rettale e segni/sintomi riconducibili ad una estensione locale o a distanza della neoplasia. In assenza di segni/sintomi sospetti e di un visita rettale della prostata normale spesso è solo il PSA l’unica spia di una neoplasia e un valore elevato, a giudizio del clinico, dovrebbe indurre ad eseguire una biopsia prostatica per effettuare una diagnosi. La neoplasia al momento della diagnosi può avere una diversa diffusione nell’organismo. Può essere completamente contenuta all’interno della ghiandola o, in termini tecnici, stadio T2 (T1 se la neoplasia non può essere palpata dal retto o identificata con esami radiologici), può aver intaccato i tessuti che rivestono la ghiandola o stadio T3, oppure può infiltrare la vescica o il retto o stadio T4. Quando la neoplasia acquisisce la capacità di diffondersi a distanza può dare metastasi ai linfonodi più prossimi alla prostata o stadio N1, oppure alle ossa o altri organi più raramente stadio M1. Lo stadio della neoplasia è definito dalla visita rettale e da indagini strumentali accessorie che si eseguono solo in caso di fondato sospetto di diffusione metastatica

Si possono definire 4 categorie di tumore alla prostata attraverso la combinazione di PSA alla diagnosi, somma di Gleason score e stadio. 1)Basso rischio: neoplasie completamente contenute all’interno della ghiandola, T1 o T2, ben differenziate con PSA alla diagnosi

2) Rischio intermedio neoplasie completamente contenute all’interno della ghiandola, T1 o T2 e caratterizzate da differenziazione moderata (Gleason score 7) o da PSA alla diagnosi >=10

3) Alto rischio Neoplasie che infiltrano i tessuti circostanti la ghiandola T3 oppure neoplasie scarsamente differenziate (Gleason score 8 – 10) oppure con PSA alla diagnosi >= 20 ng/mL o diverse combinazioni di ciascuna di queste caratteristiche 4) Altissimo rischio Sono neoplasie che alla diagnosi infiltrano gli organi circostanti T4 o presentano metastasi linfonodali.

 

Prima sfida : conoscerlo prima, conoscerlo meglio

La diagnosi di tumore alla prostata si basa su  visita rettale e segni/sintomi riconducibili ad una estensione locale o a distanza della neoplasia, ma soprattutto sui marcatori tumorali , in primo luogo il PSA .  In assenza di segni/sintomi sospetti e di un visita rettale della prostata normale spesso è solo il PSA l’unica spia di una neoplasia e un valore elevato, a giudizio del clinico, dovrebbe indurre ad eseguire una biopsia prostatica per effettuare una diagnosi. Non esiste un valore “normale “ del PSA , in quanto esso va “interpretato” dallo specialista tenendo conto dell’età del paziente, del volume della ghiandola e delle eventuali situazioni infiammatorie presenti.  l’indice PHI e il PCA3 sono nuovi e promettenti marcatori tumorali nei pazienti con sospetto cancro prostatico. Hanno due ruoli differenti e complementari l’uno all’altro..

I marcatori sono utili per indurre il sospetto , ma  la diagnosi si effettua sempre attraverso la biopsia prostatica, una procedura ambulatoriale , che si esegue in caso di sospetto clinico derivante da un PSA alterato o dal riscontro palpatorio di una consistenza anomala o addirittura di un nodulo prostatico. La biopsia si effettua  per via rettale o perineale mediante un ago a scatto che introdotto nella prostata preleva una “carota” di tessuto che viene poi mandata ad esaminare al patologo.  Indipendentemente dal tipo di accesso dell’ago da biopsia esso viene posizionato con l’aiuto di una sonda ecografica transrettale.

L’ago della biopsia viene guidato dall’immagine ecografica , ma purtroppo  il tumore ha ecograficamente lo stesso aspetto del tessuto normale. Per migliorare l’attendibilità della biopsia è stato aumentato il numero di prelievi , sino agli attuali 18 o persino 24 onde realizzare un mappaggio della prostata e non una biopsia mirata .  L’ecografia dovrebbe darci la distribuzione spaziele della nostra biopsia , ma è in 2 dimensioni e non ci consente la registrazione del tragitto dell’ago . Quindi finora non sapevamo se stavamo eseguendo un reale mappaggio se continuavamo a biopsiare la stessa zona . In pratica la biopsia attualmente eseguita mella stragrande maggioranza dei centri urologici   è del tutto operatore dipendente e non ha il minimo controllo di qualità

La risonanza magnetica è in effetti molto superiore alla ecografia ed alla TC nella discriminazione tra tessuto normale e neoplastico . Purtroppo al momento è molto difficile eseguire una biopsia sotto RM . In pratica , noi abbiamo delle immagini sospette , ma non abbiamo modo di mirarle quando facciamo la biopsia in quanto l’immagine ecografica è del tutto diversa .

Recentemente sono state introdotte nuove tecnologie , con nuovi software che agiscono in combinazione con un ecografo in 3D e sono capaci di combinare le immagini RM con con quelle ecografiche . In pratica quindi si lavora in 3 dimensioni (e infatti per comodità la chiamiamo biopsia prostatica stereotassica )  ,con la possibilità di simulare il tragitto della biopsia e cambiarlo se non soddisfacente , e ,ancora, di registrare il tragitto di ogni biopsia eseguita .  In più , la zona designata dalla RM come la più sospetta , dopo la fusione di immagine con l’ecografia, compare come un bersaglio nell’immagine ricostruita in 3d , in modo tale che l’operatore può  pianificarne ( e verificarne) l’effettiva puntura .

La biopsia stereotassica con o senza fusione RM  aumenta la precisione  evitando di pungere più volte la stessa zona e consente di mirare le zone risultate sospette alla RM . Inoltre , registra una mappa tridimensionale delle biopsie eseguite in modo tale che abbinando i risultati dell’esame istologico si possa ricostruire con discreta approssimazione la localizzazione ed il volume del tumore . Su queste nuove tecnologie si è svolta a Roma la INTERNATIONAL CHALLENGE CONFERENCE ON RM AND BIOPSY IN THE DIAGNOSIS OF PROSTATE CANCER con la partecipazione di studiosi proveniente da tutto il mondo sotto la regia scientifica del Dr. Paolo Puppo , già Direttore all’Istituto Tumori di Genova ed ora approdato al Gruppo San Donato come Direttore dell’Urologia oncologica e miniinvasiva del Beato Matteo di Vigevano.  La discussione si è svolta su 4 “hot topics” . Il primo panel, coordinato dai francesi Mozer e Malavaud, si chiedeva se finalmente con le nuove tecniche il mappaggio bioptico della prostata fosse passato dall’immaginario alla realtà , ed il risultato è stato positivo , tanto da affermare che in breve tempo eseguire un mappaggio tradizionale in 2 D non sarà più considerato buona pratica clinica . Il secondo argomento ha puntualizzato , con la regia della prof.ssa Panebianco di Roma e del francese Cornud , che la RM ha ed avrà un posto sempre più importante nella diagnosi del carcinoma prostatico , a patto che le macchine siano dell’ultima generazione e che vengano addestrati abbastanza radiologi alla sua interpretazione , che dovrà essere anche standardizzata .Nel terzo panel ,coordinato dal norvegese Baco e dal francese Cornud , ci si è chiesti se le informazioni date dalla RM , finalizzate dai nuovi software alla creazione di un target per la biopsia , fossero sufficienti ad eseguire solo biopsie mirate ( senza mappaggio) ed ancora ad evitare la biopsia in caso queste informazioni fossero negative . Il consenso è stato che è ancora presto per puntare solo sulla RM ed un mappaggio stereotassico è ancora necessario per non perdere neoplasie significative. Nell’ultimo panel , coordinato da Puppo e da Ukimura , giapponese trapiantato a Los Angeles , ci si è chiesti se la migliore qualità della biopsia potesse facilitare l’introduzione nella pratica clinica di una modalità terapeutica ancora nellafase iniziale , ossia la terapia focale. Essa si basa sul fatto di distruggere , con tecnologie varie quali gli ultrasuoni localizzati , la crioterapia o anche la radioterapia , solo la parte di prostata contenente il tumore , che non deve essere di alto rischio . Ovviamente , una cattiva biopsia può non mettere in evidenza focolai di tumore importanti e quindi vanificare l’effetto della terapia focale . le nuove tecnologie di biopsia , garantendo un eccellente controllo di qualità , possono consentire una migliore “mira” tecnologica ed evitare risultati subottimali .

Nelle sue conclusioni il Dr. Paolo Puppo ha affermato che una vera e propria rivoluzione sta accadendo nella diagnosi del carcinoma prostatico , con implicazioni positive su tutto il trattamento ( o non trattamento) del carcinoma prostatico , di molto superiori a qualsiasi miglioramento tecnologico ottenuto nell’atto finale del trattamento . in altre parole , un castello si costruisce su solide fondamenta , finora spesso il trattamento del carcinoma prostatico , basato sulla biopsia , era fondato sulla sabbia.

 

Seconda sfida : trattarlo “su misura

1)  Tumore a basso rischio In questo caso il trattamento è fortemente dipendente dall’aspettativa di vita del paziente che è una combinazione dell’età e delle patologie concomitanti (es. malattie cardiache, respiratorie, vascolari, diabete, concomitanti neoplasie etc.) In casi con lunga aspettativa di vita le opzioni sono la sorveglianza attiva, l’intervento chirurgico e la radioterapia. La sorveglianza attiva consiste in monitoraggio del PSA, visite rettali, eventuali ripetizioni della biopsia prostatica a intervalli predeterminati. In caso di segni di progressione della malattia è necessario passare a un trattamento attivo ovvero intervento chirurgico o radioterapia. La sorveglianza attiva è un trattamento emergente che si avvantaggerà enormemente dal miglioramento della qualità della biopsia prostatica , evitando casi di progressione inaspettata dovuta a biopsie inadeguate L’intervento chirurgico e la radioterapia possono essere eseguite in questo caso con le tecniche più conservative (prostatectomia nerve sparing/intrafasciale, tomoterapia) atte a preservare la continenza urinaria (che in questi casi ha una probabilità prossima al 100%) e l’erezione (che in questi casi ha una probabilità prossima al 70%). Con la chirurgia l’eiaculazione viene comunque persa. La terapia parziale o focale , ossia il trattamento della parte della prostata contenente il tumore o addirittura del solo focolaio neoplastico potrà andare ad occupare un ruolo intermedio tra al sorveglianza attiva e la chirurgia/radioterapia

In casi con bassa aspettativa di vita la probabilità che la malattia abbia il tempo di progredire e causare complicanze mortali è praticamente virtuale e in questo caso non dovrebbe essere curata (wait and see) 2) Rischio intermedio In questo caso, se si escludono soggetti con importanti malattie concomitanti che limitano fortemente l’aspettativa di vita, la probabilità che la malattia progredisca è significativa e pertanto è richiesto un trattamento. Le alternative sono la prostatectomia radicale e la radioterapia , le cui indicazioni vanno discusse caso per caso possibilmente in equipe multidisciplinare

3)  Alto rischio . In questi casi con ogni probabilità un solo trattamento non basta e si deve ricorrere alla terapia multimodale , ossia alla chirurgia + radioterapia , o alla chirurgia + terapia ormonale

4)  Altissimo rischio Nei casi in cui la chirurgia non è praticabile, si deve ricorrere alla radioterapia combinata alla terapia ormonale. In casi selezionati , in assenza di metastasi a distanza . la chirurgia è percorribile senza incorrere in eccessive mutilazioni per il paziente e può essere eseguita come primo passo e seguita dalla combinazione di radioterapia/terapia ormonale.

Nei casi a rischio intermedio la chirurgia deve prevedere la conservazione dell’attività sessuale solo se ciò non compromette il successo oncologico , nei casi ad alto rischio è da evitare assolutamente

 

Terza sfida . trattarlo in team (Prostate Unit)

Il trattamento del tumore della prostata chiama in gioco diversi specialisti , in primo luogo l’urologo che lo diagnostica nella presscohè totalità dei casi , poi il radioterapista , che ne tratta una parte , e l’oncologo che in genere segue i casi a prognosi peggiore . Ma altrettanto importante è il contributo dal patologo , che interpreta le biopsie ed i pezzi operatori , il radiologo , che legge le RM e gli esami di staging . ed infine lo psicologo , che aiuta a superare lo shock . vi sono evidenze chiare in letteratura che i risultati del trattamento migliorano se tutti questi specialisti lavorano insieme , in quelle che vengono definite Prostate Unit . Nelle Prostate Unit ogni caso bviene discusso collegialmente ed i risultati di questa discussione portati al paziente che non deve quindi necessariamente consultare tutti gli specialisti del settore . le Prostate Unit si stanno diffondendo anche nel territorio italiano superando steccati spesso solamente psicologici .

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